來源：《SET訓練結合雙側下肢同步同向運動對腦卒中患者站立平衡能力的影響》. 中國醫學創新.doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2020.05.027作者：朱菊清 陳世兵 黃輝 魏麗萍 李爍昌
摘要
目的：觀察 SET 訓練結合雙側下肢同步同向運動對腦卒中患者站立平衡能力的影響。方法：將 2018 年 11 月 -2019 年 7 月本院收治的 60 例腦卒中患者按照隨機數字表法分為試驗組和對照組，每組 30例。兩組均接受傳統神經發育療法訓練，試驗組配合 SET 訓練結合雙側下肢同步同向運動。比較兩組患者穩定指數（ST）值、平衡量表（BBS）評分以及跌倒量表（Morse）評分。結果：訓練前，兩組 ST 值、 BBS 評分以及 Morse 評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；訓練后，試驗組 ST 值與 Morse 評分均顯著低于對照組，BBS 評分顯著高于對照組（P<0.05）。結論：SET 訓練結合雙側下肢同步同向運動是一種有效的提高腦卒中患者站立平衡能力的方法。
資料與方法
1.1 一般資料
選取 2018 年 11 月 -2019 年 7 月在本院確診為腦卒中的 60 例患者。納入標準：年齡 20~75 歲；臨床確診為腦卒中，符合《各類腦血管疾病診斷要點（1995）》的診斷標準；患側出現隨意運動，下肢處于 Brunnstrom 分期的Ⅲ、Ⅳ期；無認知功能障礙或輕度認知功能障礙。排除標準：合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、糖尿病、不穩定型高血壓、體位性低血壓等嚴重心臟功能障礙疾病，不能耐受訓練；病情波動過大，極不穩定；無法配合治療。按照隨機數字表法將其分為試驗組和對照組，每組 30 例。本次研究經倫理委員會批準后開展，患者知情同意并簽署知情同意書。
1.2 方法
對照組 采用傳統神經發育療法，需按照患者的發育水平依次進行仰臥位、翻身、側臥位、肘支撐位、手膝跪位、坐位、雙膝跪位、立位的訓練，具體如下：
（1）Brunnstrom 療法，包括臥位及床上訓練、坐位訓練、聯合反應和共同運動、訓練分離運動以及作業訓練。①臥位及床上訓練：根據患側肌張力的實際情況來決定是否采取患側臥位。床上訓練主要以翻身起坐為主，指導患者用健側的手握住患側的手，往患側的方向擺動，同時健側下肢屈曲蹬住床面來翻身。②坐位訓練：在初期可以指導患者坐在有靠背的椅子上，鼓勵患者在沒有健側手的幫助下保持身體平衡。后期治療師可結合患者的康復情況來指導軀干旋轉與頭頸運動。治療師將雙手放在患者的肩膀上，將軀干向左轉則頭部向右旋轉，反之一樣。治療師將手放在患側肩膀上給予一定阻力來誘發患者的聳肩動作。③聯合反應和共同運動：包括屈肘和伸肘，囑咐患者健側做屈曲動作和伸展動作，通過聯合反應引出患肢的屈肘運動和伸展動作。④訓練分離運動：包括肘關節分離運動和手指的單指運動訓練，做上肢屈曲動作，治療師托住患側肘關節促使上肢水平前伸，患者用手來觸摸對側的肩膀就可以將其恢復到上肢的伸展位。當手指可以完全屈曲時就訓練單指屈曲。⑤作業訓練：后期加強精細動作訓練。
（2）PNF 技術：包括手法接觸、牽拉、牽引、擠壓等來開展訓練。①手法接觸：治療師用手法接觸患者的皮膚，以刺激神經肌肉，讓患者理解運動的方向。②牽拉：通過牽拉刺激來刺激肌肉產生牽張反射，激發患者的自主運動。③牽引：牽拉關節，讓關節間面激活關節感受器，刺激關節周圍的屈肌肌肉收縮，主要用在關節屈曲運動上。④擠壓：擠壓關節，讓關節間的間隙變窄，促進關節伸展。
試驗組 采用傳統神經發育療法配合 SET 訓練及雙側下肢同步同向運動。具體如下：
（1）傳統神經發育療法同對照組。
（2）SET 訓練。采用挪威進口的 SET 設備，對前側肌群、后側肌群、左側肌群、右側肌群的核心肌群肌力訓練。①前側肌群：當患者能完成前側肌群同步同向動作時，取俯臥位，利用 SET 懸吊系統進行俯臥位橋接、俯臥伸膝、俯臥屈髖訓練，強化雙下肢屈髖伸膝肌群肌力。②后側肌群：當患者能完成后側肌群同步同向動作時，取仰臥位，利用 SET 懸吊系統進行仰臥位橋接、仰臥位屈膝、仰臥位屈膝 - 伸髖訓練，強化雙下肢伸髖屈膝肌群肌力。③左側肌群：當患者能完成左側肌群同步同向動作時，取左側臥位，利用 SET 懸吊系統進行左側臥位橋接、側臥髖內收 -Ⅰ、Ⅱ訓練，強化軀干左側肌群、左髖外側及右下肢內收肌群肌力。④右側肌群：當患者能完成右側肌群同步同向動作時，取右側臥位，利用 SET 懸吊系統進行右側臥位橋接、側臥髖內收 -Ⅰ、Ⅱ訓練，強化軀干右側肌群、右髖外側及左下肢內收肌群肌力。以上每組肌群循序漸進訓練，四組肌群共訓練 20 min，根據初始 SET 弱連接測試的結果針對性調整每組訓練的時長，10 d 為一療程，每例患者需要接受 3 個療程的訓練。
（3）雙側下肢同步同向運動：①試驗組的患者，進行雙側下肢同步同向運動訓練，包括前側肌群、后側肌群、左側肌群、右側肌群的訓練。②雙側下肢前側肌群訓練讓患者取仰臥位，雙下肢同步屈髖、膝關節，治療師指導其保持雙髖屈曲 45°~60° 的狀態下伸直膝關節，治療師給予適當的輔助或助力。③雙側下肢后側肌群同樣使患者取俯臥位，雙側下肢同步伸髖、伸膝抬起雙腿（類似飛燕式動作），治療師指導其保持雙髖伸展 10°~20°的狀態下屈曲膝關節，治療師給予適當的輔助或阻力。④雙側下肢左側肌群則使患者取右側臥位，雙側下肢伸直狀態下同步抬起雙腿（左腿外展，右腿內收），治療師給以適當的輔助或阻力。⑤雙側下肢右側肌群相對使患者取左側臥位，雙側下肢伸直狀態下同步抬起雙腿（右腿外展，左腿內收），治療師給以適當的輔助或阻力。以上每組肌群循序漸進訓練，四組肌群共訓練 20 min，根據初始 SET 弱連接測試的結果針對性調整每組訓練的時長，10 d為一療程，每例患者需要接受 3 個療程的訓練。
1.3 觀察指標與評定標準
兩組按項目計劃訓練3個療程后，以 Berg 平衡量表（Berg balance scale， BBS）、Morse 跌倒危險因素評估量表及 Tetrax 平衡及穩定性測試系統儀評價療效。BBS：分數為 0~56分，<40 分提示有跌倒的危險，分數越高平衡能力越強。Morse 跌倒危險因素評估量表：總分 125分，評分 >45 分確定為跌倒高風險，25~45 分為中度風險，<25 分為低風險，得分越高跌倒風險越大。 Tetrax 平衡及穩定性測試系統儀：患者站立于系統儀上，測量患者左右足底前后四個位置施加的垂直壓力波動，記錄穩定指數（ST 值），數值越大，穩定性越差。
討論
腦卒中是我國中老年群體中多發的常見疾病，對患者的生命安全和長期生活質量均造成較為嚴重的影響。由于患者的中樞神經受損，感受和傳導功能均下降，導致患側肌力和運動控制功能受損，從而影響患者的平衡及步行能力 [10-11]。因此平衡功能障礙是腦卒中患者恢復常見的病癥。而平衡功能是身體維持姿勢穩定或受到外力作用時軀體進行自我調整以防止跌倒的能力，是維持站立、行走以及各種日常活動的重要保障 [12-13]。站立平衡功能的障礙嚴重限制患者的正常行走和出行，對長期生活質量造成極大的不良影響。
相較于 Berg 平衡量表、Tinetti 平衡與步態量表、 Fugl-Meyer 平衡功能評定量表傳統量表測量法，平衡儀可以盡可能摒除主觀因素，提供更為客觀的數據 [14-15]。此外，平衡儀可以記錄動態的數據，能根據重心分布準確描繪曲線并給予實時反饋，隨著姿勢轉變不同重心變換過程中運動軌跡的記錄可以使患者針對性增強機體穩定性 [16]。既往研究表明，使用 Tetrax 平衡測量系統本身就可以一定程度上促進平衡能力的恢復 [17]。
平衡障礙功能訓練要求肌力、感覺輸入、腦肌協同等多方面的訓練。SET 訓練屬于一種綜合性訓練系統，可以以更有趣味性的方式，有效地鍛煉協調性和運動感覺，加強正常運動感覺輸入，刺激大腦，從而加強大腦感受器和肌肉之間的協同、正常聯系，進而提高綜合協調能力 [18-19]。雙側下肢同步同向訓練軀干肌群參與程度很高，這種方式的運動，不僅提高了健側與患側相互協調的能力，還提高軀干與雙下肢的協調能力，改善本體感覺。盡管相關研究較少，且時間更集中于早期研究，但已有研究證明僅通過短期的雙側訓練后，患者就可以出現雙側半球皮質內抑制降低和皮質內易化增加，感官能力恢復效果極好 [20-22]。
本研究結果發現，訓練前，兩組 ST 值、BBS評分比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；訓練后，試驗組 ST 值顯著低于對照組，BBS 評分顯著高于對照組（P<0.05）。說明復合療法對站立平衡能力提高具有明顯的促進作用。訓練后兩組 Morse 評分均較訓練前有所下降，試驗組 Morse 評分顯著低于對照組（P<0.05）。說明經過訓練后跌倒的風險均得到一定的控制，且試驗組控制效果更好。
總之，SET 訓練結合雙側下肢同步同向運動是一種有效的提高腦卒中患者站立平衡能力的方法，值得推廣。
